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MDK Heimaufsicht Heimbeirat

 

 

MDK

 
MDK ist die Abkürzung für "Medizinischer Dienst der Krankenversicherung". Träger des Medizinischen Dienstes sind die gesetzlichen Krankenkassen. Der MDK sollte neutral, wertfrei und unabhängig Pflegebedürftige und ihre Angehörigen und die Kranken- und Pflegekassen beraten. Dazu kommen Begutachtungen für die Krankenversicherungen. 

Die Aufgaben des MDK werden durch das Sozialgesetzbuch Fünftes Buch / Gesetzliche Krankenversicherung geregelt:

§ 275
Begutachtung und Beratung
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,
2. zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen und Zusammenarbeit der Rehabilitationsträger nach den §§ 10 bis 12 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,
3. bei Arbeitsunfähigkeit
a) zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
 
b) zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.
 
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen
a) Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
 
b) die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
 
Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die Krankenkassen eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.
 
(1b) Der Medizinische Dienst überprüft bei Vertragsärzten, die nach § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 geprüft werden, stichprobenartig und zeitnah Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit. Die in § 106 Abs. 2 Satz 4 genannten Vertragspartner vereinbaren das Nähere.
 
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
1. die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans vor Bewilligung und bei beantragter Verlängerung; die Spitzenverbände der Krankenkassen können gemeinsam und einheitlich Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung (Anschlussheilbehandlung),
2. (entfällt)
3. bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),
4. ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),
5. ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2).
 
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
1. vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,
2. bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist.
 
(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.
 
(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse.
 
(5) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen.

 

Der MDK begutachtet Pflegebedürftige für die häusliche oder stationäre Pflege. Es wird geprüft, ob die Voraussetzungen für die Pflegebedürftigkeit erfüllt sind, ob und welche Vorbeuge- und Rehamaßnahmen notwendig sind und erstellt das Pflegegutachten. Aufgrund dieses Gutachtens wird die Pflegestufe durch die Pflegekasse festgelegt.

Darüber hinaus überprüft der MDK stationäre Einrichtungen und ambulante Pflegedienste zu Pflegestandards und Pflegequalität. Die Prüfungen können auch unangemeldet erfolgen. Den Auftrag für derartige Prüfungen werden von den Verbänden der Pflegekassen im jeweiligen Bundesland erteilt. Leistungen und Qualität der Pflegeeinrichtungen werden nach dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz vom 1.7.2008 § 115 Abs. 1a in Form von Noten bewertet und inzwischen im Internet und durch Aushang in der Pflegeeinrichtung veröffentlicht. Vorgesehen sind ab 2011 einmal jährlich Regelprüfungen. Bei Verdachtsmomenten können aber auch mehr Prüfungen stattfinden.

MDK-Gutachter sind keine Richter. Bei der Prüfung der Einrichtungen und Pflegedienste durch den MDK gilt der beratungsorientierte Prüfansatz, das heißt, dass die Beratung einen wesentlichen Stellenwert einnimmt. Mit den externen Qualitätsprüfungen sollte der MDK einer Einheit von Prüfung, Empfehlung von Maßnahmen und Beratung folgen, was nur durch eine intensive Zusammenarbeit mit der geprüften Pflegeeinrichtung und Tranparenz der Vorgehensweise möglich ist. Bei festgestellten Qualitätsdefiziten sollten bereits während der Prüfung Lösungsmöglichkeiten und Empfehlungen über notwendige Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung durch die MDK-Gutachter aufgezeigt werden (Impulsberatung). Im Zweifelsfalle sollte die Pflegeeinrichtung nicht bei Kritik in Panik verfallen, sondern in aller Ruhe den MDK an seine Beratungsaufgabe erinnern. 

 

Heimaufsicht

 

Die Heimaufsicht ist eine staatliche Behörde, die Pflegeeinrichtungen überprüft, ob sie die Anforderungen des Heimgesetzes (HeimG) erfüllen. Die Heimaufsicht ist nicht bundesweit geregelt, sondern unterscheidet sich je nach Bundesland. In Bayern beispielsweise sind die Landratsämter der Landkreise und Stadtverwaltungen der kreisfreien Städte für die Heimaufsicht zuständig, in Berlin dagegen gibt es eine zentrale Behörde. Vertreter der Heimaufsicht, MDK, Pflegekasse und Sozialhilfeträger schließen sich häufig zu Arbeitsgemeinschaften zusammen, um ihre Arbeit besser koordinieren zu können. 

Die Heimaufsicht sollte jede Pflegeeinrichtung mindestens einmal im Jahr prüfen. Diese Überprüfungen können jederzeit angemeldet oder unangemeldet erfolgen. Routineprüfungen erfolgen in der Regel angemeldet. Bei Beschwerden, Klagen, Verdacht auf Unregelmäßigkeiten oder Verstößen erfolgen Prüfungen auch öfter und dann häufig unangemeldet.

Die Heimaufsicht prüft nicht nur die baulichen Vorraussetzungen (z.B. Sicherheit durch Erreichbarkeit und Funktion der Notausgänge), sondern auch die personelle Situation (z.B. Dienstplangestaltung, Personalschlüssel), Organisation der Einrichtung (z.B. Führung, Abläufe), Pflegequalität (z.B. Pflegedokumentationen, Hygiene, Pflege) und rechtliche Aspekte (z.B. Heimverträge, Entgeltregelungen).

Im Gegensatz zum MDK mit dem beratungsorientierten Prüfansatz kann die Heimaufsicht bei festgestellten Mängeln ordnungsrechtliche Schritte einleiten. Das reicht von Fristsetzungen zur Abstellung festgestellter Mängel bis zu Geldbußen. Bei schwerwiegendenden Mängeln kann die Heimaufsichtsbehörde die Einrichtung schließen oder Beschäftigungsverbote aussprechen.

 

§ 15 HeimG - Überwachung

(1) Die Heime werden von den zuständigen Behörden durch wiederkehrende oder anlassbezogene Prüfungen überwacht. Die Prüfungen können jederzeit angemeldet oder unangemeldet erfolgen. Prüfungen zur Nachtzeit sind nur zulässig, wenn und soweit das Überwachungsziel zu anderen Zeiten nicht erreicht werden kann. Die Heime werden daraufhin überprüft, ob sie die Anforderungen an den Betrieb eines Heims nach diesem Gesetz erfüllen. Der Träger, die Leitung und die Pflegedienstleitung haben den zuständigen Behörden die für die Durchführung dieses Gesetzes und der aufgrund dieses Gesetzes erlassenen Rechtsverordnungen erforderlichen mündlichen und schriftlichen Auskünfte auf Verlangen und unentgeltlich zu erteilen. Die Aufzeichnungen nach § 13 Abs. 1 hat der Träger am Ort des Heims zur Prüfung vorzuhalten. Für die Unterlagen nach § 13 Abs. 1 Nr. 1 gilt dies nur für angemeldete Prüfungen.

(2) Die von der zuständigen Behörde mit der Überwachung des Heims beauftragten Personen sind befugt,

1.
die für das Heim genutzten Grundstücke und Räume zu betreten; soweit diese einem Hausrecht der Bewohnerinnen und Bewohner unterliegen, nur mit deren Zustimmung,
2.
Prüfungen und Besichtigungen vorzunehmen,
3.
Einsicht in die Aufzeichnungen nach § 13 des Auskunftspflichtigen im jeweiligen Heim zu nehmen,
4.
sich mit den Bewohnerinnen und Bewohnern sowie dem Heimbeirat oder dem Heimfürsprecher in Verbindung zu setzen,
5.
bei pflegebedürftigen Bewohnerinnen und Bewohnern mit deren Zustimmung den Pflegezustand in Augenschein zu nehmen,
6.
die Beschäftigten zu befragen.
Der Träger hat diese Maßnahmen zu dulden. Es steht der zuständigen Behörde frei, zu ihren Prüfungen weitere fach- und sachkundige Personen hinzuzuziehen. Diese sind zur Verschwiegenheit verpflichtet. Sie dürfen personenbezogene Daten über Bewohnerinnen und Bewohner nicht speichern und an Dritte übermitteln.

 

(3) Zur Verhütung dringender Gefahren für die öffentliche Sicherheit und Ordnung können Grundstücke und Räume, die einem Hausrecht der Bewohnerinnen und Bewohner unterliegen oder Wohnzwecken des Auskunftspflichtigen dienen, jederzeit betreten werden. Der Auskunftspflichtige und die Bewohnerinnen und Bewohner haben die Maßnahmen nach Satz 1 zu dulden. Das Grundrecht der Unverletzlichkeit der Wohnung (Artikel 13 Abs. 1 des Grundgesetzes) wird insoweit eingeschränkt.

(4) Die zuständige Behörde nimmt für jedes Heim im Jahr grundsätzlich mindestens eine Prüfung vor. Sie kann Prüfungen in größeren Abständen als nach Satz 1 vornehmen, soweit ein Heim durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung geprüft worden ist oder ihr durch geeignete Nachweise unabhängiger Sachverständiger Erkenntnisse darüber vorliegen, dass die Anforderungen an den Betrieb eines Heims erfüllt sind. Das Nähere wird durch Landesrecht bestimmt.

(5) Widerspruch und Anfechtungsklage gegen Maßnahmen nach den Absätzen 1 bis 4 haben keine aufschiebende Wirkung.

(6) Die Überwachung beginnt mit der Anzeige nach § 12 Abs. 1, spätestens jedoch drei Monate vor der vorgesehenen Inbetriebnahme des Heims.

(7) Maßnahmen nach den Absätzen 1, 2, 4 und 6 sind auch zur Feststellung zulässig, ob eine Einrichtung ein Heim im Sinne von § 1 ist.

(8) Die Träger können die Landesverbände der Freien Wohlfahrtspflege, die kommunalen Spitzenverbände und andere Vereinigungen von Trägern, denen sie angehören, unbeschadet der Zulässigkeit unangemeldeter Prüfungen, in angemessener Weise bei Prüfungen hinzuziehen. Die zuständige Behörde soll diese Verbände über den Zeitpunkt von angemeldeten Prüfungen unterrichten.

(9) Der Auskunftspflichtige kann die Auskunft auf solche Fragen verweigern, deren Beantwortung ihn selbst oder einen der in § 383 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 der Zivilprozessordnung bezeichneten Angehörigen der Gefahr strafgerichtlicher Verfolgung oder eines Verfahrens nach dem Gesetz über Ordnungswidrigkeiten aussetzen würde.

 

Der Heimbeirat
 
Ein weiteres Indiz zur Pflegequalität ist ein funktionierender Heimbeirat. Es ist das gängigste Mitwirkungsgremium und wird von den Heimbewohnerinnen und Heimbewohnern direkt gewählt.Sein Umfang variiert je nach Heimgröße. 
 
Anzahl der Bewohnerinnen und Bewohner eines Heimes
Heimbeirat
Mitgliederanzahl 
bis zu 50 3
ab 50 bis 150 5
ab 250 bis zu 9

 

Gewählt werden können alle Heimbewohnerinnen und Bewohner, die am Wahltag mindestens zwei Monate im Haus leben. Die Wahlperiode beträgt zwei Jahre. 
 
Die wichtigsten, gesetzlich verbürgten Mitwirkungsmöglichkeiten des Heimbeirats bzw. Heimfürsprechers oder Ersatzgremiums betreffen folgende Bereiche: 
 

> Erstellung oder Änderung des Heimvertrags und der Heimordnung 

> Anhörung und Stellungnahme bei Erhöhung und Änderung der Heimentgelte 

> Mitwirkung bei Vergütungsverhandlungen mit Kostenträgern sowie Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen 

> Mitwirkung an Maßnahmen zur Unfallverhütung 

> Planung oder Durchführung von Veranstaltungen, Freizeitgestaltung 

> Entscheidungen bei Änderungen im Bereich Unterkunft, Verpflegung und Betreuung 

> Entscheidungen über Erweiterung, Einschränkung oder Einstellung des Heimbetriebs (Zusammenschluss)

> Entscheidungen über umfassende bauliche Veränderungen oder Sanierungen des Heims 

 
Da das Lebensalter der Heimbewohnerinnen und Bewohner steigt und viele Menschen erst mit hohem Pflegebedarf ins Heim kommen, wird die Beteiligung der Angehörigen oder Betreuer an zu treffenden Entscheidungen immer wichtiger. In manchen Heimen haben sich daher auf freiwilliger Basis Angehörigen- oder Betreuerbeiräte gebildet. 
 
1. Mitwirkung von Angehörigen- und Betreuervertretungen (AV)
Nach dem momentan noch auf Bundesebene gültigen Heimgesetz und der entsprechenden Heimmitwirkungsverordnung ist die rechtliche Vertretung der Heimbewohner in dreifacher Weise möglich:
 

a) Heimbeirat (HB) durch Heimbewohner gewählt und gebildet. Möglichkeit, dass Heimbewohner Personen, die nicht in dem entsprechenden Heim leben, wählen (z.B. Angehörige oder Betreuer).

b) Ist ein Heimbeirat nicht möglich, kann vorübergehend ein Heimfürsprecher eingesetzt werden. Problem: Heimfürsprecher von Amts wegen im Benehmen mit der Heimleitung bestellt (§ 10,4 Heimgesetz), kennt die Bewohner nicht, vertritt unter Umständen die Interessen der Heimleitung.

c) Arbeit des Heimbeirates kann durch Eltern-, Angehörigen- oder Betreuervertretung übernommen werden. 

 
(Normalerweise soll die AV den HB nach den §§ 29 bis 32 der Heimmitwirkungsverordnung unterstützen oder beraten, wenn sie um Unterstützung und / oder Beratung gebeten werden.)
 
Problem: Intellektuell eingeschränkte Bewohner realisieren oft nicht, wann sie Hilfe benötigen.
 
 
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